メンテナンス中

診察券番号 (必須)

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

年齢 (必須)

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

メールアドレス確認用 (必須)

千葉市にお住まいですか？（必須）
はいいいえ

ここ6ヶ月以内に予防接種を受けられましたか？（必須）
はいいいえ

「はい」と答えた方、最後に打ったワクチンは何ですか？
ポリオＢＣＧ三種混合ヒブ肺炎球菌ＭＲ（麻疹・風疹混合ワクチン）日本脳炎二種混合子宮頸がん四種混合みずぼうそうおたふくかぜＢ型肝炎ロタウィルス

ご希望の予防接種（公費）（必須）
不活化ポリオＢＣＧヒブ肺炎球菌ＭＲ（麻疹・風疹混合ワクチン）日本脳炎二種混合子宮頸がん　サーバリックス子宮頸がん　ガーダジル四種混合Ｂ型肝炎水痘（みずぼうそう）希望なし

ご希望の予防接種（自費）（必須）
おたふくかぜ 6,000円（税込）水痘（みずぼうそう）8.000円（税込）Ｂ型肝炎 5,000円（税込）ロタリックス 14,000円（税込）ロタテック 9,500円（税込）ＭＲ（麻疹・風疹混合ワクチン）9,000円（税込）破傷風　3,500円（税込）インフルエンザ1回目（10/1～12/15）インフルエンザ2回目(10/8～12/28)希望なし

日程は右にある▼を押すとカレンダーが表示されます。