急性疾患WEB問診

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受付方法
当院ホームページのweb問診よりご入力ください。
確認後、当院よりメールにて返信いたします。
入力可能時間は、
診療日の
午前9時～10時30分
午後3時～4時
とさせていただきます。
受付時間外に送信されても無効といたします。
また、一日の予定人数を超えた場合、診察が不可能な場合もございますので、
ご承知おきください。（電話かメールで返信します。）
キャンセルされる場合は、必ずご連絡をください。
medical interview
WEB 問診フォーム

    診察券番号 (必須)（新患または紛失の方は記入無しで結構です）

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    性別

    女性男性

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    携帯電話番号 (必須) ＜ハイフンを入れてください＞

    メールアドレス (必須)

    発熱はありますか？

    ありなし

    ー いつから熱が出ていますか？

    ー 最も高いときで何度でしたか？

    該当する症状すべてお答えください (必須)

    ー 「その他」とお答えした方に質問です。どのような症状ですか？

    ー 症状が出始めたのは何日ですか？

    コロナの検査を希望しますか？《※検査の必要性の有無は院長が判断いたします》

    はいいいえ

    来院方法を教えてください

    車徒歩その他

    12歳以下のお子さんの場合体重 (必須)

    妊娠中または授乳中ですか？ (必須)

    はいいいえ