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各種ワクチン接種

各種ワクチン接種
VACCINE RESERVATION
各種ワクチン接種予約

お子さんのワクチンは下記フォームより予約してください。
★希望日の2週間前～1週間前の受付終了時刻まで予約可能です。

注意事項
●金曜日夜間と土曜日はお受けしていません。
●体調不良等で日程を変更する場合は、必ず電話にてご連絡ください。
●対象年齢外や間隔不足などの不都合があった場合は、当日接種できないことがあります。
保護者の方が責任をもって、間違いのないように予約してください。

自費ワクチンについて
●注文後のキャンセルはできません。

インフルエンザについて
●毎年10/1～年内は、その他のワクチンとの同時接種が可能です。
！インフルエンザワクチンのみ希望の場合、予約は必要ありません！

当院にはじめてかかる場合は、予約前に窓口にお越しください。※保護者の方のみで構いません。
持ち物：保険証またはマイナンバーカード/受給券/母子手帳　(カルテ作成のため)

RESERVATION FORM
WEB 予約フォーム

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    千葉市にお住まいですか？（必須）

    6ヶ月以内に予防接種を受けましたか？（必須）

    「はい」と答えた方、最後に打ったワクチンは何ですか？

    子宮頸がんワクチンを接種した方 過去に打たれた方は、種類と日付をご記入ください。
    種類 シルガード9
    1回目
    2回目

    ご希望の予防接種（公費）（必須）
    ※希望がない場合は「希望なし」に必ずチェックを入れてください。お入れいただかないと送信できません。

    ご希望の予防接種（自費）（必須）
    ※希望がない場合は「希望なし」に必ずチェックを入れてください。お入れいただかないと送信できません。
    ※下記に表示がないワクチンに関しては、お問い合わせください。

    希望日を第3希望まで選択してください。木曜、土曜、日曜、祝祭日はおこなっておりません。
    ※第3希望まですべて選択されていないと送信できません。
    ※すべて同日での選択は不可です。必ず別の日を2日以上選んでください。

    第1希望日程*

    予約希望日（必須）

    時刻（必須）

    第2希望日程*

    予約希望日（必須）

    時刻（必須）

    第3希望日程*

    予約希望日（必須）

    時刻（必須）

    接種当日は体温・その他を記入した問診票・母子手帳・診察券を必ずご持参ください。