発熱外来WEB問診

受診時には以下の点にご注意ください。
〇 発熱外来受付時間の確認をお願いします
診療日の
午前受診の場合9時〜10時半
午後受診の場合11時〜12時まで
土曜日は9時〜10時半まで
〇 入力されたアドレスにメールで返信をするので必ず確認をしてください
〇 WEB問診を送っただけでは受付完了ではありません
〇 当院からのメール受診後、20分以内に専用LINEへの登録をお願いします
〇 必要事項の送信がない場合、自動キャンセルとなります
〇 お車で来院できる方が優先的な受付となります

医療のひっ迫が予期されるなか、当院での発熱外来をより多くの患者さんの診察を迅速に行えるよう、また長く継続できるよう、受診される皆様も今一度、注意点や受付方法をご理解いただけますよう、ご協力をお願いいたします。

about medical interview
WEB 問診について

当院では新型コロナウイルス感染症のまん延に伴い、慢性疾患のみの方と急性疾患の方とで、受付方法、診療時間、診療場所を分けています。

急性疾患とは、急な発熱・咳・鼻水・下痢・嘔吐・腹痛のほか、感染症が疑われる症状の方を指します。
急性疾患の方は、院内への立ち入りをご遠慮いただいているため、
お車で来院できる方が優先的な受付となります。

受付方法

当院ホームページのweb問診よりご入力ください。
確認後、当院よりメールにて返信いたします。
入力可能時間は、診療日の午前中受診の場合9時〜10時半、午後受診の場合11時〜12時まで、ただし土曜日は9時〜10時半までとさせていただきます。
(時間外の入力は、お受けできませんのでご注意ください。)
また、一日の予定人数を超えた場合、診察が不可能な場合もございますので、
ご承知おきください。(電話かメールで返信します。)
ご都合により、入力ができない方は、午前10時から11時くらいにお電話ください。
☏043-285-6155

medical interview
WEB 問診フォーム
《基本情報》

診察券番号 (必須)(新患または紛失の方は記入無しで結構です)

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

性別 (必須)
女性男性

生年月日(必ず西暦で) (必須)

年齢 (必須)

郵便番号 (必須)

住所 (必須)

必ず連絡のつく電話番号 (必須) 携帯はお手元にお持ちください <ハイフンを入れてください>

メールアドレス (必須)

12歳以下のお子さんの場合体重 (必須)

《症状》
〇熱 (必須)

ここ2週間以内に熱がありましたか?
ありなし

「あり」と答えた方は次の質問にお答えください

ー いつから熱が出ていますか?

ー 最も高いときで何度でしたか?

ー 今は何度ですか?

〇風邪症状 (必須)

該当する症状すべてお答えください

ー その他にチェックを入れた方は、症状を具体的にご記入ください

ー 症状が出始めたのは何日ですか?

《コロナワクチン》

〇コロナウイルスのワクチンは接種しましたか?
1回2回3回いいえ

《コロナの検査について》

〇3日以内に市販のキットもしくは他院でコロナ抗原検査またはPCR検査を行いましたか?
はい 陽性ですはい 陰性ですいいえ

〇家族や知人・職場・学校などにコロナ陽性者がいらっしゃいますか?
はいいいえ

〇数日以内にコロナまたはコロナ疑いで当院を受診した家族・親戚・知人がいらっしゃいますか?
はいいいえ

「はい」と答えた方は次の質問にお答えください

ー その方の氏名を入力してください

《来院方法》

お車で来院可能ですか?
はいいいえ

お車のナンバーと色を教えてください ※車で対応させていただくにあたり必要

おおよその所要時間をお知らせください
5分10分15分以上

◆外国人の方へ◆

いつ来日しましたか?

出身国

◆保険証◆

新患の方、久しぶりの方は保険証のアップロードをできる方はお願いします
3mbまで ※png、jpg(jpeg)、gif、pdfが添付可能です

【WEB問診の受付について】

■受付方法

確認後、当院よりメールにて返信いたします。
入力可能時間は、診療日の午前中受診の場合9時〜10時半、午後受診の場合11時〜12時まで、ただし土曜は9時〜10時半までとさせていただきます。
※時間外の入力は、お受けできませんのでご注意ください。
一日の予定人数を超えた場合、診察が不可能な場合もございますので、ご承知おきください。(電話かメールで返信します。)