問診

about medical interview
WEB 問診について

当院では新型コロナウイルス感染症のまん延に伴い、慢性疾患のみの方と急性疾患の方とで、受付方法、診療時間、診療場所を分けています。

急性疾患とは、急な発熱・咳・鼻水・下痢・嘔吐・腹痛のほか、感染症が疑われる症状の方を指します。
急性疾患の方は、院内への立ち入りをご遠慮いただいているため、
お車で来院できる方が優先的な受付となります。

受付方法

当院ホームページのweb問診よりご入力ください。
確認後、当院より電話を差し上げます。
入力可能時間は、午前9時~午後3時までとさせていただきます。
(時間外の入力は、当日お受けできませんのでご注意ください。)
また、一日の予定人数を超えた場合、当日の診察が不可能な場合もございますので、
ご承知おきください。(必ず電話は差し上げます)
ご都合により、入力ができない方は、午前11時以降にお電話ください。
☏043-285-6155

medical interview
WEB 問診フォーム
《基本情報》

診察券番号 (必須)(新患または紛失の方は記入無しで結構です)

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

性別 (必須)
女性男性

年齢 (必須)

住所 (新患または久しぶりの受診の方は必須)

必ず連絡のつく電話番号 (必須) 携帯はお手元にお持ちください

12歳以下のお子さんの場合体重 (必須)

《症状》
〇熱 (必須)

ここ2週間以内に熱がありましたか?
ありなし

「あり」と答えた方は次の質問にお答えください

ー いつから熱が出ていますか?
今日から2~3日前から4日以上前から

ー 最も高いときで何度でしたか?
35~36度37度台38度以上

ー 今は何度ですか?
35~36度37度台38度以上

〇風邪症状 (必須)

該当する症状すべてお答えください

ー その他にチェックを入れた方は、症状を具体的にご記入ください

ー 上記のいずれかの症状がある方にお聞きします。水分は十分にとれていますか?
はいいいえ

ー 上記のいずれかの症状がる方にお聞きします。お小水は普段と変わりなく出ていますか?
はいいいえ

《コロナワクチン》

〇コロナウイルスのワクチンは接種しましたか?
1回2回3回いいえ

《来院方法》

お車で来院可能ですか?
はいいいえ

おおよその所要時間をお知らせください
5分10分15分以上

◆外国人の方へ◆

いつ来日しましたか?

出身国

◆保険証◆

新患の方、久しぶりの方は保険証のアップロードをできる方はお願いします
3mbまで ※png、jpg(jpeg)、gif、pdfが添付可能です

千葉市・若葉区・四街道市の皆さまへ

千葉市若葉区の内科・循環器内科・呼吸器内科・胃腸内科・小児科・皮膚科のなかむら医院です。
当院が心掛けているのは、患者さまのお立場に立って診療させていただくことです。
症状を的確に理解し、治療方針等もご納得いただけるまでご説明致します。スポーツ医学に基づいた生活習慣病指導やピークフローを利用し、喘息指導にも力を注いでおりますので、安心して受診いただければ幸いです。