風邪症状専用WEB問診

風邪症状専用WEB問診
受付方法

以下のWEB問診をご入力ください。
内容を確認後、担当者よりメールにて返信いたします。
（⚠︎自動返信とは別の内容ですのでご注意ください。）

受付時間は、
診療日の午前7時～9時30分です。
受付時間外に送信されても無効といたします。

また、一日の診察可能人数を超えた場合は、お断りさせていただくこともあります。ご承知おきください。
※受付後にキャンセルされる場合は、必ずご連絡をください。

medical interview
WEB 問診フォーム

    診察券番号 (必須)（新患または紛失の方は記入無しで結構です）

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    フリガナ (必須)

    生年月日(必ず西暦で) (必須)

    年齢 (必須)

    性別

    女性男性

    住所 (必須)

    携帯電話番号 (必須) ＜ハイフンを入れてください＞

    メールアドレス (必須)

    発熱はありますか？

    ありなし

    ー いつから熱が出ていますか？

    ー 最も高いときで何度でしたか？

    該当する症状すべてお答えください (必須)

    ー 「その他」とお答えした方に質問です。どのような症状ですか？

    ー 症状が出始めたのは何日ですか？

    検査を希望する項目にチェックを入れてください《※検査の必要性の有無は院長が判断いたします》

    新型コロナインフルエンザどちらも希望しない

    来院方法を教えてください

    車徒歩その他

    12歳以下のお子さんの場合体重 (必須)

    妊娠中または授乳中ですか？ (必須)

    はいいいえ