急性疾患WEB問診

急性疾患(風邪症状)受診
  1. (患者さん)WEB問診送信
  2. (当院より)メールにて返信
  3. (患者さん)急性疾患外来用LINEに登録・フルネームでひと言送信(例・千葉太郎です。LINE診察希望です)
  4. LINEテレビ電話にて診察
  5. 検査や会計のため来院(検査は必ず車で来院、タクシー不可)
  • 受付は診療日の定員に達するまで
  • 発熱外来の時間

    9:00~定員に達するまで

  • web問診の受付時間は、午前9時からです
  • 受付時間外に送信されても無効といたします
  • キャンセルされる場合は、必ずご連絡をください
about medical interview
急性疾患WEB 問診について

当院では新型コロナウイルス感染症のまん延に伴い、慢性疾患のみの方と急性疾患の方とで、受付方法、診療時間、診療場所を分けています。

急性疾患とは、急な発熱・咳・鼻水・下痢・嘔吐・腹痛のほか、感染症が疑われる症状の方を指します。
急性疾患の方は、院内への立ち入りをご遠慮いただいております。
お車で来院できる方が優先的な受付となります。

受付方法

当院ホームページのweb問診よりご入力ください。
確認後、当院よりメールにて返信いたします。
入力可能時間は、診療日の午前9時〜とさせていただきます。
付時間外に入力されても無効です。
また、一日の予定人数を超えた場合、診察が不可能な場合もございますので、
ご承知おきください。(電話かメールで返信します。)

medical interview
WEB 問診フォーム

    《基本情報》

    診察券番号 (必須)(新患または紛失の方は記入無しで結構です)

    お名前 (必須)

    フリガナ (必須)

    性別 (必須)

    女性男性

    生年月日(必ず西暦で) (必須)

    年齢 (必須)

    郵便番号 (必須)

    住所 (必須)

    必ず連絡のつく電話番号 (必須) 携帯はお手元にお持ちください <ハイフンを入れてください>

    メールアドレス (必須)

    12歳以下のお子さんの場合体重 (必須)

    《症状》

    〇熱 (必須)

    ここ2週間以内に熱がありましたか?

    ありなし

    「あり」と答えた方は次の質問にお答えください

    ー いつから熱が出ていますか?

    ー 最も高いときで何度でしたか?

    ー 今は何度ですか?

    〇風邪症状 (必須)


    該当する症状すべてお答えください

    ー その他にチェックを入れた方は、症状を具体的にご記入ください

    ー 症状が出始めたのは何日ですか?

    《コロナワクチン》

    〇コロナウイルスのワクチンは接種しましたか?

    1回2回3回4回5回いいえ

    《コロナの検査について》

    〇3日以内に市販のキットもしくは他院でコロナ抗原検査またはPCR検査を行いましたか?

    はい 陽性ですはい 陰性ですいいえ

    〇家族や知人・職場・学校などにコロナ陽性者がいらっしゃいますか?

    はいいいえ

    〇数日以内にコロナまたはコロナ疑いで当院を受診した家族・親戚・知人がいらっしゃいますか?

    はいいいえ

    「はい」と答えた方は次の質問にお答えください

    ー その方の氏名を入力してください

    《来院方法》

    お車で来院可能ですか?

    はいいいえ

    お車のナンバーと色を教えてください ※車で対応させていただくにあたり必要

    おおよその所要時間をお知らせください

    5分10分15分以上

    ◆外国人の方へ◆

    いつ来日しましたか?

    出身国

    ◆保険証◆

    新患の方、久しぶりの方は保険証のアップロードをできる方はお願いします
    3mbまで ※png、jpg(jpeg)、gif、pdfが添付可能です

    【WEB問診の受付について】

    ■受付方法

    確認後、当院よりメールにて返信いたします。
    受付時間は9時〜定員に達するまでです。
    ※受付開始前の送信は、お受けできませんのでご注意ください。
    一日の予定人数を超えた場合、診察は不可能ですので、ご承知おきください。(電話かメールで返信します。)

    【発熱外来を受診希望の方は下記を必ずお読みください。】

    下記の場合、当院の発熱外来を受診していただけません。ご注意ください。

    〇かぜ症状の初診の方で、ホームページのウェブ問診入力が出来ない方。
    〇初診の方で、車で来院できない方。
    〇当日診察可能人数を超えた場合。(受付開始より数分で上限に達する場合がございます。ご了承ください。)
    〇保険証を持っていない方・すぐに提示出来ない方。
    〇当院スタッフの指示に従っていただけない方。