急性疾患WEB問診

急性疾患受診
  1. (患者さん)WEB問診送信
  2. (当院より)メールにて返信
  3. (患者さん)急性疾患外来用LINEに登録・フルネームでひと言送信(例・千葉太郎です。LINE診察希望です)
  4. LINEテレビ電話にて診察
  5. 検査や会計のため来院(検査は必ず車で来院、タクシー不可)
  • 受付は診療日の定員に達するまで
  • 発熱外来の時間

    A. 9:00~10:30(PCR検査希望の方)
    B. 10:30~11:00(市販の抗原検査やPCRで陽性だった方、LINE診察後、薬を処方・保健所への登録を希望する方)
    ただし、抗原検査のキットが、研究用ではなく、医療用であることが必須です。

  • web問診の受付時間は、午前9時からです
  • 受付時間外に送信されても無効といたします
  • キャンセルされる場合は、必ずご連絡をください
about medical interview
急性疾患WEB 問診について

当院では新型コロナウイルス感染症のまん延に伴い、慢性疾患のみの方と急性疾患の方とで、受付方法、診療時間、診療場所を分けています。

急性疾患とは、急な発熱・咳・鼻水・下痢・嘔吐・腹痛のほか、感染症が疑われる症状の方を指します。
急性疾患の方は、院内への立ち入りをご遠慮いただいております。
お車で来院できる方が優先的な受付となります。

受付方法

当院ホームページのweb問診よりご入力ください。
確認後、当院よりメールにて返信いたします。
入力可能時間は、診療日の午前9時〜とさせていただきます。
付時間外に入力されても無効です。
また、一日の予定人数を超えた場合、診察が不可能な場合もございますので、
ご承知おきください。(電話かメールで返信します。)
ご都合により、入力ができない方は、午前10時から11時くらいにお電話ください。
☏043-285-6155

medical interview
WEB 問診フォーム

    《基本情報》

    診察券番号 (必須)(新患または紛失の方は記入無しで結構です)

    お名前 (必須)

    フリガナ (必須)

    性別 (必須)
    女性男性

    生年月日(必ず西暦で) (必須)

    年齢 (必須)

    郵便番号 (必須)

    住所 (必須)

    必ず連絡のつく電話番号 (必須) 携帯はお手元にお持ちください <ハイフンを入れてください>

    メールアドレス (必須)

    12歳以下のお子さんの場合体重 (必須)

    《症状》
    〇熱 (必須)

    ここ2週間以内に熱がありましたか?
    ありなし

    「あり」と答えた方は次の質問にお答えください

    ー いつから熱が出ていますか?

    ー 最も高いときで何度でしたか?

    ー 今は何度ですか?

    〇風邪症状 (必須)

    該当する症状すべてお答えください

    ー その他にチェックを入れた方は、症状を具体的にご記入ください

    ー 症状が出始めたのは何日ですか?

    《コロナワクチン》

    〇コロナウイルスのワクチンは接種しましたか?
    1回2回3回いいえ

    《コロナの検査について》

    〇3日以内に市販のキットもしくは他院でコロナ抗原検査またはPCR検査を行いましたか?
    はい 陽性ですはい 陰性ですいいえ

    〇家族や知人・職場・学校などにコロナ陽性者がいらっしゃいますか?
    はいいいえ

    〇数日以内にコロナまたはコロナ疑いで当院を受診した家族・親戚・知人がいらっしゃいますか?
    はいいいえ

    「はい」と答えた方は次の質問にお答えください

    ー その方の氏名を入力してください

    《来院方法》

    お車で来院可能ですか?
    はいいいえ

    お車のナンバーと色を教えてください ※車で対応させていただくにあたり必要

    おおよその所要時間をお知らせください
    5分10分15分以上

    ◆外国人の方へ◆

    いつ来日しましたか?

    出身国

    ◆保険証◆

    新患の方、久しぶりの方は保険証のアップロードをできる方はお願いします
    3mbまで ※png、jpg(jpeg)、gif、pdfが添付可能です

    【WEB問診の受付について】

    ■受付方法

    確認後、当院よりメールにて返信いたします。
    入力可能時間は、診療日の午前中受診の場合9時〜10時半、午後受診の場合11時〜12時まで、ただし土曜は9時〜10時半までとさせていただきます。
    ※時間外の入力は、お受けできませんのでご注意ください。
    一日の予定人数を超えた場合、診察が不可能な場合もございますので、ご承知おきください。(電話かメールで返信します。)