各種ワクチン接種

VACCINE RESERVATION
各種ワクチン接種予約

お子さんの予防接種をご希望の方は、下記フォームよりご予約をお願いします。
予約は2週間以内の日付で設定してください。
予約の締め切りは、 希望日の2診療日前の診療時刻終了までとさせていただきます。

例 :
火曜日希望の場合は土曜日の12時まで
金曜日希望の場合は火曜日の17時まで

※乳幼児と小学生の予防接種は、金曜日夜間と土曜日はおこなっておりません。
※自費のワクチンは取り寄せの為、 1週間前には予約が必要です。
! 自費ワクチンのキャンセルはお受けできません。
! 体調不良などで日程を変更される場合は、必ず電話にてご連絡下さい。

記載内容の不備、対象年齢外・前回接種からの間隔不足などの不都合が考えられた場合は、当日来院されても接種不可能な場合もあります。
保護者の方が責任をもってお間違いのないように予約されてください。

*10/1から年内はインフルエンザ予防接種と同時接種も可能です。
問診票は事前に取りに来てください。
! インフルエンザのみ希望の場合は予約は必要ありません!

*当院に初めてかかる方は、予約前に保険証またはマイナンバーカード・受給券・ 母子手帳をご持参の上、 窓口にお越しください。 診察券を作成いたします。(保護者の方のみで構いません。)

RESERVATION FORM
WEB 予約フォーム

    診察券番号 (必須)

    お名前 (必須)

    フリガナ (必須)

    年齢 (必須)

    電話番号 (必須)

    メールアドレス (必須)

    メールアドレス確認用 (必須)

    千葉市にお住まいですか?(必須)

    6ヶ月以内に予防接種を受けましたか?(必須)

    「はい」と答えた方、最後に打ったワクチンは何ですか?

    子宮頸がんワクチンを接種した方
    過去に打たれた方は、種類と日付をご記入ください。

    種類
    サーバリックスガーダシルシルガード9

    1回目

    2回目

    ご希望の予防接種(公費)(必須)

    ※希望がない場合は「希望なし」に必ずチェックを入れてください。お入れいただかないと送信できません。

    ご希望の予防接種(自費)(必須)

    ※希望がない場合は「希望なし」に必ずチェックを入れてください。お入れいただかないと送信できません。

    ご希望の日程を第3希望までお選びください。

    ご希望の日程は必ず第3希望までお選びください。お選びいただかないと送信できません。
    ※日程は、同日で第3希望までの選択はお受けできません。必ず別の日を2日以上お選びください。
    予約は2週間以内の日付で設定してください。
    尚、ワクチン接種は木曜、土曜、日曜、祝祭日は受け付けておりません。
    カレンダー上では選択できてしまいますが、お選びになられましても無効といたします。
    予め、ご了承ください。

    第1希望日程*

    予約希望日(必須)

    時刻(必須)

    第2希望日程*

    予約希望日(必須)

    時刻(必須)

    第3希望日程*

    予約希望日(必須)

    時刻(必須)

    接種当日は体温・その他を記入した問診票・母子手帳・診察券を必ずご持参ください。